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雇主责任险约定按比例赔付是否有效?

作者:乐平市人民法院 吴浩润 查小东  发布时间:2016-03-04 10:38:50


    【案情】

    彭某系某私营企业业主,2013年9月25日,彭某向某保险公司投保了雇主责任险,并于当日全部付清保险费。投保单上赔偿限额为死亡、伤残40000元,意外医疗20000元。雇主责任保险条款第二十七条第(二)项B款“永久丧失部分工作能力,最高赔偿额度按受伤部位及程度,参照本保单所付赔偿金额表规定的百分率乘以本保单规定的赔偿额度。”保单所附赔偿比例表十级伤残赔偿比例为5%。投保单投保人声明栏内容为“本人已经收悉并仔细阅读了保险条款,尤其是黑体字部分的条款内容,并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解,没有异议”彭某在该栏中签名盖章。2014年5月25日职工汪某在车间作业过程中被流水线上的机器压断左手中指,随后被送往医院救治。花去治疗费5095.11元,经劳动能力鉴定委员会鉴定汪某构成拾级伤残。事故发生后,彭某要求赔偿汪某医疗费和一次性伤残赔偿金12348元和丧失能力鉴定费360元。保险公司答复同意赔偿医疗费,根据双方订立的保险合同保险条款第27条第(二)项B款规定“永久丧失部分工作能力,最高赔偿额度按受伤部位及程度,参照本保单所附赔偿金额规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度”。汪某系伤残十级,对应5%,限额为400000元,故应为400000元×5%=2000元。双方协商未果,彭某诉至法院,保险公司抗辩应按比例赔付。

    【分歧】

    第一种意见,按比例赔偿在保险合同中已约定,一般人也应当能够理解,且彭某在声明栏中签名盖章,保险公司已尽明确说明义务,该按比例赔偿条款已发生效力,保险公司可按比例赔付。

    第二种意见,按比例赔偿应为免责条款,但该条款并不是在保险合同免责条款中,而是作为一般条款列在保险合同中,故彭某虽在声明栏中签名盖章,但不能证明保险公司已尽明确说明义务,该按比例赔偿条款未发生效力,保险公司不能按比例赔付。

    【评析】

    笔者同意第二种意见,理由如下:

    首先,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中,雇主责任保险条款第二十七条第(二)项B款,虽然不是规定在免责条款中,但属于比例赔付,故根据司法解释仍应属于免除保险人责任的条款。

    其次,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条第一款规定,保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第二款规定,保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。而本案中,其一、诉争第二十七条在保险合同中只是作为一般条款列出,在投保单或者保险单等其他保险凭证上,未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。其二、保险合同中约定了按比例赔偿的保险条款,但保险公司并未能举证对该条款的概念、内容和法律后果已作出口头或书面说明。因此,该投保单上彭某签名盖章不足以证明保险公司履行了该条款明确说明的义务。

    最后,《中华人民共和保险法》第十七条第二款规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。故本案中,雇主责任保险条款第二十七条第(二)项B款未产生效力,保险公司不能按比例赔付。

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